Ikke-stimulerende ADHD-medicin: atomoxetin og guanfacin

Centralstimulerende medicin – methylphenidat – er førstevalg ved ADHD hos voksne og hjælper de fleste. Men ikke alle. Nogle tåler dem dårligt, nogle har helbredsmæssige grunde til at undgå dem, og nogle ønsker et alternativ uden misbrugspotentiale. Her gennemgår jeg de ikke-stimulerende muligheder: hvordan de virker, hvordan effekten adskiller sig – også på tankemylder – og hvilke bivirkninger du reelt skal forholde dig til.

Vigtigt: Dette er generel information og erstatter ikke individuel lægelig rådgivning. Al ADHD-medicin er receptpligtig og skal indstilles og følges af en læge.

Hvornår er ikke-stimulerende medicin relevant?

•      Når centralstimulerende medicin har givet uacceptable bivirkninger – fx udtalt uro, søvnløshed, hjertebanken eller forværret angst

•      Ved helbredsforhold, hvor stimulanser frarådes eller kræver stor forsigtighed

•      Ved aktivt misbrug – eller hvis der er risiko for, at medicinen videregives i omgivelserne

•      Når der er behov for jævn dækning hele døgnet frem for virkning i et afgrænset tidsrum

•      Når stimulanser ikke har givet tilstrækkelig effekt – enten som skifte eller som tillæg

Atomoxetin: det bedst dokumenterede alternativ

Sådan virker det

Atomoxetin hæmmer selektivt genoptagelsen af noradrenalin. I hjernens frontallapper – hvor opmærksomhed, planlægning og impulskontrol styres – fører det også til øget dopamin, fordi dopamin dér optages via noradrenalin-transportøren.

Afgørende er, at denne effekt ikke sker i hjernens belønningscenter. Derfor giver atomoxetin ingen rus, har intet misbrugspotentiale og er ikke vanedannende.

Effekten er veldokumenteret hos voksne.

To store randomiserede, placebokontrollerede studier med i alt over 500 deltagere viste, at atomoxetin reducerede både uopmærksomhed og hyperaktivitet/impulsivitet signifikant mere end placebo (Michelson et al., 2003). I den store netværksmetaanalyse i The Lancet Psychiatry er atomoxetin bekræftet som virksomt hos voksne, men med en gennemsnitlig effektstørrelse under stimulansernes (Cortese et al., 2018) (dvs. mindre virkning end det man opnåede ved anvendelse af centralstimulerende medicin).

Hvordan adskiller effekten sig fra stimulansernes?

Det er her, forskellen bliver konkret i hverdagen. Fem punkter, du bør kende:

•      1. Hvor hurtigt du får virkning. Stimulanser virker fra første dosis – du mærker det samme dag. Atomoxetin virker gradvist: der går typisk 4–8 uger, før den fulde effekt kan vurderes. Det kræver tålmodighed, og det er den hyppigste grund til, at folk opgiver for tidligt.

•      2. Døgnprofilen. Stimulanser virker i et afgrænset vindue (ca. 4–13 timer afhængigt af præparat) og klinger derefter gradvist af. Atomoxetin tages fast dagligt og giver en jævn virkning hele døgnet – også morgen og aften.

•      3. Ingen rebound. Ved stimulanser oplever nogle en kortvarig forværring, når virkningen aftager sidst på dagen. Det fænomen findes ikke ved atomoxetin, fordi der ikke er noget "fald". Så Atomoxetin kan være en løsning for dig, der oplever udtalt rebound.

•      4. Effektstørrelsen. Stimulanser har i gennemsnit større effekt på kernesymptomerne. For den enkelte kan atomoxetin dog være både tilstrækkeligt og bedst tålt (Cortese et al., 2018).

•      5. Ingen pauser. Stimulanser kan hos nogle doseres fleksibelt efter dagens behov. Atomoxetin skal tages hver dag – springes doser over, falder virkningen.

Bivirkninger ved atomoxetin – den fulde liste

Bivirkningsprofilen er velkortlagt. Den største samlede analyse omfatter 15 kliniske studier med 4.829 voksne (Camporeale et al., 2015). Nedenfor er de bivirkninger, du bør kende, grupperet efter hyppighed og type.

Hyppigste bivirkninger

•      Kvalme – den klart hyppigste; ofte mest udtalt i optrapningsfasen og aftagende med tiden

•      Mundtørhed

•      Nedsat appetit

•      Søvnbesvær

•      Træthed, døsighed eller sløvhed

•      Hovedpine og svimmelhed

•      Mavesmerter, forstoppelse eller opkastning

•      Vægttab, oftest let

•      Svedtendens

•      Hjertebanken

Kredsløb

Atomoxetin giver en let, men målbar påvirkning: gennemsnitligt ca. 5 slag/min højere puls og ca. 2 mmHg højere blodtryk. Derfor måles puls og blodtryk rutinemæssigt undervejs (Camporeale et al., 2015).

Seksuelle og urinvejsrelaterede bivirkninger

Dette område fortjener særlig opmærksomhed, fordi det sjældent bliver nævnt – og fordi det næsten udelukkende rammer voksne mænd. En samlet analyse af alle placebokontrollerede voksenstudier (1.738 på atomoxetin, 1.576 på placebo) fandt hos mænd følgende, med placebo i parentes (Camporeale et al., 2013):

•      Rejsningsproblemer: 8,0 % (1,9 %)

•      Vandladningsbesvær/tøven: 6,9 % (2,4 %)

•      Nedsat sexlyst: 4,6 % (3,0 %)

•      Ejakulationsforstyrrelser: 2,8 % (1,1 %)

Hos kvinder og hos unge under 18 var billedet stort set som på placebo.

Hvor mange stopper på grund af bivirkninger?

I de korttidsstudier stoppede 8,9 % på atomoxetin mod 4,0 % på placebo. Antallet af alvorlige hændelser adskilte sig ikke fra placebo (Camporeale et al., 2015). De fleste bivirkninger aftager, hvis man kommer igennem de første uger.

Guanfacin (Intuniv)

Guanfacin virker på en anden måde: som selektiv alfa-2A-receptoragonist styrker det signaleringen i frontallapperne. I Danmark og det øvrige EU er guanfacin godkendt til børn og unge. Brug til voksne her i landet sker derfor uden for den formelle godkendelse (off-label) efter en konkret lægelig vurdering.

Dokumentationen hos voksne findes: Et japansk fase 3-studie med 201 voksne viste en signifikant bedring af ADHD-symptomer sammenlignet med placebo, med en moderat effektstørrelse på 0,52 (Iwanami et al., 2020). Typiske bivirkninger er døsighed, træthed, mundtørhed, svimmelhed samt fald i puls og blodtryk – det sidste kan for nogle med forhøjet blodtryk være en fordel. Guanfacin må ikke seponeres brat på grund af risiko for blodtryksstigning.

Stimulerende eller ikke-stimulerende – hvad vælger vi?

For de fleste er centralstimulerende medicin førstevalg på grund af den større og hurtigere effekt. Ikke-stimulerende medicin er et vigtigt alternativ, når stimulanser ikke kan bruges, ikke tåles, eller når jævn døgndækning uden misbrugspotentiale vejer tungest.

Ofte stillede spørgsmål

Hvor lang tid går der, før atomoxetin virker?

Regn med 4–8 uger på stabil dosis, før den fulde effekt kan bedømmes. Nogle mærker en begyndende effekt tidligere. Det kræver mere tålmodighed end stimulanser, der virker fra første dosis.

Kan man kombinere atomoxetin med et stimulerende middel?

Ja, i nogle forløb kombineres de for at opnå både jævn døgndækning og kraftig effekt på bestemte tidspunkter. Det vurderes individuelt og kræver tæt opfølgning.

Er ikke-stimulerende medicin "svagere"?

Effekten er i gennemsnit mindre end stimulansernes. Men gennemsnit siger intet om den enkelte: For nogle er atomoxetin både tilstrækkeligt og det bedst tålte valg.

Hjælper atomoxetin på tankemylder?

Der er dokumenteret effekt på den følelsesmæssige uro og ustabilitet, som ofte følger med. Effekten på tankemylder i snæver forstand er mindre velundersøgt end effekten på kernesymptomerne.

Kan jeg holde pause i weekenden?

Nej. Atomoxetin skal tages dagligt for at virke – i modsætning til stimulanser, hvor fleksibel dosering hos nogle er mulig efter aftale med lægen.

Er atomoxetin vanedannende?

Nej. Det er ikke et euforiserende stof, giver ikke rus og har intet dokumenteret misbrugspotentiale.

Har du brug for hjælp? Jeg tilbyder udredning og behandling med kort ventetid – i Odense eller online. Du er velkommen til at kontakte mig via kontaktformularen på hjemmesiden.

Referencer

Bozhilova, N.S., Michelini, G., Kuntsi, J. og Asherson, P. (2018) ‘Mind wandering perspective on attention-deficit/hyperactivity disorder’, Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 92, s. 464–476.

Camporeale, A., Day, K.A., Ruff, D. et al. (2013) ‘Profile of sexual and genitourinary treatment-emergent adverse events associated with atomoxetine treatment: a pooled analysis’, Drug Safety, 36(8), s. 663–671.

Camporeale, A., Porsdal, V., De Bruyckere, K. et al. (2015) ‘Safety and tolerability of atomoxetine in treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adult patients: an integrated analysis of 15 clinical trials’, Journal of Psychopharmacology, 29(1), s. 3–14.

Cortese, S., Adamo, N., Del Giovane, C. et al. (2018) ‘Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis’, The Lancet Psychiatry, 5(9), s. 727–738.

Iwanami, A., Saito, K., Fujiwara, M., Okutsu, D. og Ichikawa, H. (2020) ‘Efficacy and safety of guanfacine extended-release in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study’, Journal of Clinical Psychiatry, 81(3), 19m12979.

Michelson, D., Adler, L., Spencer, T. et al. (2003) ‘Atomoxetine in adults with ADHD: two randomized, placebo-controlled studies’, Biological Psychiatry, 53(2), s. 112–120.

Moukhtarian, T.R., Cooper, R.E., Vassos, E., Moran, P. og Asherson, P. (2017) ‘Effects of stimulants and atomoxetine on emotional lability in adults: a systematic review and meta-analysis’, European Psychiatry, 44, s. 198–207.

Mowlem, F.D., Skirrow, C., Reid, P. et al. (2019) ‘Validation of the Mind Excessively Wandering Scale and the relationship of mind wandering to impairment in adult ADHD’, Journal of Attention Disorders, 23(6), s. 624–634.

Reimherr, F.W., Marchant, B.K., Strong, R.E. et al. (2005) ‘Emotional dysregulation in adult ADHD and response to atomoxetine’, Biological Psychiatry, 58(2), s. 125–131.

Verbeeck, W., Bekkering, G.E., Van den Noortgate, W. og Kramers, C. (2017) ‘Bupropion for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults’, Cochrane Database of Systematic Reviews, 10, CD009504.